原南陽の「主客」－ 叢桂亭医事小言 より

原南陽の医学観

前章では診断における病因・病本について解説されていました。本章ではその診断の精度を上げるために、主客すなわち主証と兼証とに分け、病理を立体的に組み立てる法を示しています。

※『叢桂亭医事小言』（「近世漢方医学書集成 18」名著出版 発刊）より引用させていただきました。
※以下に現代仮名書き下し文、次いで足立のコメントと原文を紹介。
※現代文に訳さないのは経文の本意を損なう可能性があるためです。口語訳は各自の世界観でお願いします。

主客 『叢桂亭医事小言』より

診断における病因・病本そして主客

下線部②「是れは元来に引く風（風邪）か主証ゆえ発散すれば外邪の氣は去りて彼の兼証の咳も頭痛も治するなり。」
この文は前章の「その病の起こる所の根本なり。其の本を治すれば、他はひとりによくなる」に通ずる内容です。
そのため一見すると両文は同じ趣旨のようにもみえてきます。しかし両章内容を比較すると、本章ではより病本に焦点を当てたメッセージが込められていることが分かります。
そして病本を見極めるには主客という見極め方も重要です。

でもその前にチョット寄り道。病を治すこととは？について考えてみましょう。

詰まるところ治療は治ればなんでもイイ？

下線部①をみてみましょう。
「たとえば熱ありて寒けもあり、頭痛もすれば咳も出る、痰もはると云う時は、桂枝湯も麻黄湯も又、小青龍湯も参蘇飲も芎蘇散も敗毒散のようなるものはみな用いて不適といわず。人々の心得えて用いた所が何れでも治す。」
この文章（下線部①）は臨床経験をもつ先生なら、たいていニヤリとしてしまう話ではないでしょうか。

「熱が出て寒気もあり、頭も痛み咳が出て、痰も出る」このような症状群に対して、
「桂枝湯も麻黄湯も、また小青龍湯も参蘇飲も芎蘇散も敗毒散のような処方もみな不適ではない。」と指摘しています。

もちろん“治るのならば、処方・治療はなんでも良い”なんて暴論を示しているのではありません。本文に「是に悪しく飲み込むと方は何れにてもよき事と思うは大非也。」と書かれてある通りです。

確かに治療は病苦を癒すために行うもの。しかし、その行為が無法（治療に診断という法則が無い）であれば、それは医学とは言えないのです。

このことは現代だけでなく、古来より数々の医家たちが医書に記しているメッセージでもあります。

自身の医学を省みることの大事

しかし日々の臨床の中では、自身の治療に対する精密な確認作業というのは怠りがちになるものです。その結果・・・

・症状の主客の判断を見誤ると、診断が曖昧なものとなる。
・的外れな診断ではあるが、大外れでもない。
・従ってそれなりに効果もあり、それなりに症状は緩和する。
・いつの間にか治癒してしまうため、己の診断の不備に気づかない。
・そのような経験を積み重ねることで、正確とはいえない治病観が構築されていく。

という“ボタンの掛け違い”のようなことが知らず知らずのうちに進行してゆき、治療経験・治病観・医学観がブレたり、誤ったものとなってしまうのです。

これを防ぐためには、日々コツコツと自身の医術・医学を確認し続けるしかありません。その確認法とは“カルテの見直し”などの確認ではありません。
自分の基盤となっている医学を確認することです。つまりはこのように医学経典・文献を丁寧に読み解くことです。
このような観点で自分を見直すことができれば、「古い医学文献などは“机上の空論”だ」「理論よりも実践が大事だ」などの言葉で片づけてしまうことはなくなるでしょう。

主客について

さて、主客について話を戻しましょう。
下線部③「是れ主客の証の取りちがえなり」の言葉は奥州は白川郡渡瀬村の娘さんの症例の締めくくりに記される言葉です。奥州白川郡渡瀬村とは今も現存する地名のようで、現在の福島県東白川郡鮫川村に渡瀬という地名が残っています。グーグルマップでみることができますので、当時、江戸の小石川に住む原南陽が福島の山村部にまで往診した様子に思いを馳せることができるでしょう。

本文の症例を理解する

主客を理解させるために、原南陽先生は産後女性の症例を挙げてくれているのですが、どうも分かりにくいかもしれません。ですので、ちょっと長文になりますが、症例解説を試みることにしましょう。

女性の症状は「時々寒熱あり」「大汗の流れる如く」
この症状に対し、前医たちは補剤の独参湯と大補湯（十全大補湯）を連用していたとのこと。その理由として前医たちは「汗多亡陽」を恐れたため人参・黄耆を主薬とする補剤を用いたのです。

その意図も分からないわけでもありません。産後といえば、氣血の虚がベースにあります。裏位における氣血両虚があり、それに起因する「悪寒・発熱・大汗」などの表症がみられる…と判断すれば、上記処方にてまずは補気・補血を行うという思考を推測することもできなくはありません。結果、虚に乗じたる寒証と判断したのでしょう。
その意図は本文「衣被（被衣・きぬかずき）を沢山着せて、戸障子も閉じて…」から分かるように、それはもう冷やさぬように保護しています。
加えて、前述の補剤の連服です。「大汗二三日に一発」「少汗は毎日なり」に至るのも無理からぬこと。

しかし患者女性の治療経過は捗々しくありません。補剤を服しているにも関わらず「飲食乏しく」「甚だ衰たる様」と、一見したところ虚の症状は深刻なままです。（そして脈診情報は「脈は浮数」）

このような状態を診て原南陽先生をみて、次のように診断と処方を行っています。
まず「着服多く戸障子も閉めたれば、温熱の時節に余り鬱して悪し。」「平日通りに…取り扱いてよし。（このままでは）氣力益々衰えるなれば、（平常通りの）よきほどにすべし。」と。そして柴胡桂枝湯を処方します。

しかし、諫言ともとれるアドバイスを聞いて、地元の医家（前医）たちは異議を唱えます。そんな彼らに対して南陽先生は次のように説得してます。
「自汗ばかりが発するのであれば、貴公らの主方（処方）も通りて良きことだ。」
しかし「先ず寒熱が来てから汗を発するということは、汗は兼証であり寒熱が主証なのだ。」として、“大汗”を兼証として、「汗多亡陽」には目を向けず、寒熱に目を向けるべきと説いています。

そして寒熱に対して柴胡桂枝湯を処方したのです。
「寒熱さえ治すれば、汗は出るはず無し。」「貴公らは兼証の大汗に対して治療するが故に愈ることがないのだ」と説明しています。

つまりは虚証ではなかったわけです。これに関する解説も丁寧です。
「この婦人は産後でも（元来の）壮健体質をたのみて保護（産後養生）の仕方が悪いため、この症を発したらん」と。家人（家族）が言うには「安産であった故にあまり用心もしなったため、一日悪寒戦慄してこのようになった」とのこと。「産後二三日を経て、発熱するのは（産後に）血氣も新たに動きて未だおちつかぬ処へ、外より動ずる故に件の如き証を発するもの多し。」
と、柴胡桂枝湯証の形成に関して丁寧な解説を記してくれています。

以上のように診断・証立てにおいて、病因・病本を決定することの大事を、実例を挙げてまとめてくれています。
病本を見極めるためには、症状の主証と兼証があり、主客があります。これを見極めるためには病理を冷静に把握する必要があるのです。現病症が成立するまでのストーリーがあるのです。そのためには病症・病態を経時的に把握する必要があるのです。
このような診断を理解するには、前の記事『病因』にて紹介した宇津木昆台の八条目が参考になるのです。

上記症例では、前医の誤診誤治が目立ちますが、少しだけ彼らの弁護にも試みようと思います。

地元の東北史から考えると…

当時の歴史を考えると彼らの誤診誤治にも一定の酌量の余地があるかもしれません。

この症例の舞台は奥州白川郡渡瀬村。そしてこの時代背景を振り返ると彼の“天明の大飢饉”が起こった頃です。天明の大飢饉とは、1782～1788年にかけて起こった災害です。
1782年前後から東北地方一帯は冷害に見舞われ、とくに1783年は冷害・冷夏・長雨が続き、さらに追い打ちをかけるように浅間山の噴火が1783年7月に起こります。この冷害・冷夏・飢饉の惨状については各サイトで確認できますが、『東北の基層文化を探る⑤　総括編その１』（森と水の郷あきた）さんの情報は分かりやすいと思います。

このように当地域における歴史をみると、非常なほどの冷夏・飢饉を数年前に体験したばかりの地元の医家たちが、産後の氣血両虚の状態でさらに寒熱・大汗による陽氣漏出を恐れ、補気剤を連用した…という背景も想像できないこともないと言えるのではないでしょうか。

もちろんこの推測は、原南陽が渡瀬村に往診した期間が1789～1803年の間であれば、成り立つ話であります。
※1789年は大豊作になったのとこと。故に本文のように依頼主である豪農の羽振りの良さも1789年以降であれば納得できることであります。
※1803年とは『叢桂亭医事小言』の刊行年です。それ故、1789～1803年の期間での症例である必要があると考察します。

鍼道五経会　足立繁久

脈論 ≪ 腹候 ≪ 察色 ≪ 病因 ≪ 主客 ≫ 傷寒

原文 主客 『叢桂亭医事小言』より