葉天士の『温熱論』その７　舌苔について

舌苔について

前章の「絳舌を論ず」では、舌の乾燥が津液・陰分の損耗を判定する指標としていました。
今回はその反対。東医家は津液の過多を表わす所見として舌苔を診ています。

『温熱論』に記される治療観においては湿を主対象とする局面があります。その湿濁・湿熱を推し測る指標として舌苔の動きは重要な所見となるでしょう。『温熱論』における舌苔の位置づけがどのようなものなのか？しっかり学んでいきましょう。

写真は『温熱湿熱集論』福建科学技術出版社より引用させて頂きました。
以下に書き下し文（黄色枠）と原文（青枠）を記載します。
『温熱論』は『温熱湿熱集論』福建科学技術出版社および『葉天士医学全書』山西科学技術出版社を参考および引用しています。
書き下し文に訂正箇所は多々あるでしょうがご容赦ください。現代語訳には各自の世界観にて行ってください。

白苔比べ 6種

まず舌苔の最も浅い病態として記されているのが下線部②の薄白苔ではないでしょうか。
舌白にして薄き（舌白而薄）とありますが、これはいわゆる淡白舌、薄苔のような舌証を言っているのでしょう。
風寒外邪の侵入であり、その治法に疏散を支持しています。病位は記していませんが、治法からその病位は表位であることが推測できます。

温熱病では舌の乾燥に注目

温熱病の病伝を考えると注目すべきは下線部①と③の舌証です。両者は「舌の乾燥」を目の付け所として挙げています。

乾燥所見を①「舌苔白厚にして乾燥」と③「舌乾いて薄」の二証が挙げられています。前者①は「胃燥氣傷（胃燥き氣傷れる）」とし、後者③は「肺津傷也（肺津の傷れ）」としています。

どちらも陰分津液が損傷しているのですが、病位が胃腑と肺藏の違いがあります。
胃腑が傷つくと胃氣が低下するという事態を懸念すべきですが、肺臓の陰が損耗を受けることは熱病においては大いに危惧すべきことです。いずれにせよ、臓（陰）と腑（陽）の比較で病位の浅深は自ずと弁別できることでしょう。
従って肺臓の陰が損耗を受ける舌証の“薄”とは舌苔ではなく舌体そのものの薄、すなわち痩舌・痩薄舌ではないかと思われます。

舌燥（舌の乾燥）を見極める法としては『絳舌について』にて「舌絳に至り、之を望（望診）して若し乾き、手で之（舌）を捫して原（もと）津液有り…」と記されており、実際に舌を触ってその湿潤・乾燥を確かめていたようにも見受けられます。

津液の損耗により、火熱の邪はあっという間に陰分に侵攻します。このような病伝で恐れるべきは上焦においては肺藏への熱邪侵攻でしょう。肺は嬌臓でもあり、火熱邪が肺に乗じるということは「火剋金」の相侮関係・賊邪でもあります。
この状態になると病位は深く、且つ容易に好転させにくくなるということが予想できます。

舌苔の厚・膩・碱について

温熱・瘟疫において火熱邪の存在は要注意です。しかし本書『温熱論』においては湿熱の存在はかなりマークされています。
本章でも湿邪を判定する舌所見として下線部④と⑤が挙げられています。

④「白苔絳底の者は、湿が熱を遏して伏する」
舌苔の下地（根基）をみるべしという話は『温熱論その５ 舌黄』の「舌診における地ってナニ？」にも前述されています。
ここでは白苔の下地が絳であることから、上の湿（白苔）が下の熱（絳）に覆いかぶさり圧迫している象りであるとしています。
しかしここで興味深いのは治療方針です。
湿と熱が互いに干渉しあう局面で、先に湿を泄し（それから）透熱するべし！と言及しています。湿が先なんですね…。それだけ熱が深いのか、動きにくいのかということなのでしょう。

⑤「舌上の白苔黏膩にして、濁厚涎沫を吐出する…」
黏膩苔という所見で湿濁の存在を示しています。
さらに舌診所見として唾液の性状について言及しているのも注目すべきです。
唾液の質や性状は問診しても分かることではありますが、苔ならず唾液の質も舌診の範疇に含むことで舌診の世界は自ずと広がります。

⑥舌上の苔が碱の如くなる者
碱とはアルカリ土類金属を指す…とありますが、もちろんここでの“碱”は比喩でしょう。おそらくは“碱”の見た目を指しているのだと思われます。黏膩苔よりもさらに濃縮された印象を碱苔という名から受けます。
証としても黏膩苔が「湿熱の氣聚まり穀氣と相い搏つ」に比べて、碱苔は「胃中の宿滞 濁穢を挟み鬱し伏す」であり、濁穢という言葉が両者の違いを表わすようです。
また、その後の展開も注目しましょう。
黏膩苔は「盈満すれば則ち上泛す」ですが、碱苔は「中焦を閉結し膜原より達出すること能わず」と記され、両者のベクトルが全く異なることが分かります。

おまけ「胃燥氣傷」に対する処方考察

下線部①「舌苔白厚而乾燥」という所見は「胃燥氣傷」という証を示すと本文中には記されています。
さらにはこの証に対し「滋腎薬中加甘草（滋腎薬に甘草を加える）」という処方、その意図は「令甘守津還（甘味によって津液の還流を守る）」と明記しています。
パッと見た感じ、分かるような…でもよく読むとピンとこないよな…なんとも微妙な感想を受ける文章ですので、ツラツラと考察してみました。

まず厚苔という情報から元々 津液過多があった点が分かります。そして厚苔が乾燥していることから熱の存在も推測できます。「胃燥氣傷」という言葉から、この熱は胃腑から来るものだと推測するのですが、その治法がまた悩みどころ。
滋腎薬に甘草を加え守津還津を提示しています。
確かに陰分の大元・腎を補いつつも、甘草を加えて脾胃を保護する要素を加味しようとしているとも読み取れます。
胃ではなく一つ深い下焦の腎にアプローチすることから、津液の保持そのものに支障をきたしている病態である可能性もあるかもしれません。

ここで注目するのは「守津還之（津液を守り津液を還らせる）」という表現がヒントとなります。生津（津液を生じさせる）のではない点がヒントです。もし生津液が必要であれば、甘草だけでなく人参も加える必要があると思われます。
しかし生津を行わなわず、守津還津を行うことから、最低限の津液は残っていることが分かります（白苔厚がこれを示すメッセージでしょう。厚苔という言葉に惑わされてはいけません。不薄・不燥という意味の厚苔なのでろうと推察します。）。
そして残る津液を腎の力＋甘の作用にて還流させることが、この局面に於いては重要であるということなのでしょう。故に補脾胃生津ではなく滋腎を軸とした治法を提示しているのだと考えます。

しかしながら…やはり最後に残るのは「胃燥氣傷」に対して「滋腎薬加甘草」を処方して「守津還之」を主意とするのは釈然としない病理～治療ストーリーではあります。と、個人的にはまだ腑に落ちない考察メモを載せてつつ失礼します。

鍼道五経会　足立繁久